Demikian surat permohonan ganti rugi ini saya sampaikan. Saya mengharapkan tanggapan positif dan penyelesaian yang memuaskan dari pihak Anda. Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Hormat saya,
[Tanda tangan]
[Nama Anda]
[Alamat Anda]
[Nomor Telepon]
[Alamat Email]
